آیا جدا شدن زجاجیه از چشم خطرناک است؟

جدا شدن زجاجیه به خودی خود بی خطر است و تاثیری در دید ندارد، هر چند که به طور معمول اجسام شناور یعنی قطعات بافت شناور زجاجیه  وقتی جدا میشوند با  برق نور و یا فلوتر زیادی همراه هستند، جداشدگی زجاجیه نشان می دهد، که چشم نیاز به درمان فوری دارد

مروری بر ترکیب شیمیایی زجاجیه و اینکه پیری چگونه باعث جدا شدن زجاجیه ازپرده شبکیه و اعصاب بینایی می شود .

جدا شدن حاد زجاجیه که آن را :  Acute posterior vitreous detachment (PVD) می نامند یکی از علل شایع بروز مگس پران و ایجاد جرقه د رچشم است . بیمارانی که اینگونه علائم را در چشم خود تجربه می کنند دچار ترس و وحشت می شوند و اغلب هم وقتی به پزشک مراجعه می کند پزشک  هنگام معاینه به  یافته های کم یا غیر قابل توصیفی  بر خورد می کند .بیمارانی که دچار pvd شده اند اغلب در خطر جدا شدن و پارگی شبکیه و از دست دادن بینایی خود مواجه هستند. در این مقاله مولف به بحث و بررسی و ارزیابی علل ایجاد جرقه و مگش پرانه یک جانبه  (  معمولا در یک چشم ) می پردازد . 

احساس ناگهانی جرقه در چشم یا دیدن اشیایی که تویسط چشم دیده می شوند ولی عملا در محیط پیرامون وجود ندارند  علامتی هشدار دهنده است تا بسرعت اقدامات اولیه پزشکی در مرکز فوریت های پزشکی  برای مقابله با آن بعمل آید . هر گاه بروز این علائم بدلیل جدا شدن زجاجیه باشد معمولا در ازمایشات چشم پزشکی یا خودش را نشان نمی دهد یا نشانه های مبهمی از خود بروز می دهد بطوریکه تشخیص این الت عملا برای دکتر مشکل می شود و در این حالت تعامل و همکاری بین بیمار و دکتر می توان باعث شود که دیگر نیازی به مطالعات نورورادیولوژی نباشد .

اگر چه طف وسیعی از بیماریها می توانند باعث توهم های بینایی و دیدن تصاویر مبهم  شود تشخیص افتراقی بین این موارد می تواند منجر به تشخیص درست علت این مشکلات در چشم شود .

جدا شدن حاد زجاجیه یکی از علل رایج بروز اینگونه توهم های تصویری است .

عوامل پاتوفیزیولوژیک :

زجاجیه که 80% حجم کره چشمی را در بر می گیرد فضای بین عدسی و پرده شبکیه را پر کرده است . و خواص فیزیکی و شیمیایی شبیه یک ژل دارد . بخش عمده ای از ان را آب تشکیل می دهد و شامل : مقادیر مختلف از نمک های مختلف پروتئین های محلول ، گلیکو پروتئین ، و گلیکو سامینو گلیسین ( که عمدتا اسید هیالورونیک است ) می باشد . و این محلول با بافتی از الیاف کلاژن به صورت شبکیه ای به هم تنیده شده است .

شاختمان زجاجیه به گونه ای است که حداقل میزان پراکندگی را در نور عبوری به چشم ایجاد می کند بجز تعداد اندکی ماکروفاژها ی خاص که هیالوسیت hyalocytes نامیده می شوند   میزان کمی هم  ذرات  تک سلولی که از هیالوئید  زمان جنینی در سیستم عروقی  مانده اند ممکن است بطور طبیعی  در زجاجیه پیدا شوند . و عامل یک سری اجسام معلق floater  در زجاجیه هستند . زجاجیه بطور طبیعی به قسمتهایی از شبیکه چسبیده است این چسبندگی به بعضی از عروق شطحی شبکیه هم وجود دارد .

رایج ترین ناهنجاری که در زجاجیه بوجود می آید تبدیل شدن آن از حالت ژله ای به حالت مایع است که آن را synersise   می نامند . تعدادی از عوامل از جمله : نزدیک بینی شدید و تورم می توانندباعث می توانند باعث این امر شوند . این امر همچنین می تواند از عواقب پیری نیز باشد یعنی با بالا رفتن سن زجاجیه حالت ژله ای خود را از دست می دهد وقتی این حالت آبکی شدن زجاجیه پیش می آید نمی تواند حالت خود را حفظ کند . هر چند سازو کار دقیق synersise   معلوم نشده است ولی این فرآیند  در ارتباط با جدا شدن سطح زجاجیه از محلی که به صفحه نوری شبکیه پیوسته است می باشد . علائم اولیه جدا شدن و فروپاشی بخش پشتی زجاجیه و جدا شدن  آن از ماکولا در میانسالی اتفاق می افتد . تقریبا دو سوم اشخاص در سن 65 سالگی و بالاتر دچار pvd  می شوند .

علت بوجود آمدن مگس پران در جلوی چشم :

مگس پران در .اقع سایه ذرات موجود در زجاجیه است که بر روی  شبکیه می افتد . بستگی به اندازه و تراکم ذرات کدر موجود در زجاجیه ،  فاصله ای که با شبکیه دارند  ، میزان باز بودن مردمک و زمینه ای که به آن نگاه کرده می شود ،  بیماران مختلف درک متفاوتی از این مگس پران ها دارند. هر چقدر این ذرات کدر به شبکیه نزدیک تر باشند  سایه بزرگتری را بر روی شبکیه می اندازند . حرکت کره چشم باعث چرخش مایع زجاجیه می شود و موقعیت این ذرات معلق در زجاجیه هم مرتب تغییر می کند و به همین دلیل سایه هایی که از انها بر رو ی شبکیه می افتد به پیروی از ان  مدام در حال تغییر است .  

کوشش های ما بریا متمرکز کردن دید مان بر روی این مگس پران ها بی حاصل باقی می ماند چون حرکت دائم انها مانع از دستیابی به آنها می شود درست مثل سایه که مدام با ما حرکت می کند این ذرات هم در یک محلل ثابت نمی مانند . هنگامیکه کدورت موجود در  زجاجیه در جلوی  محور چرخش چشمی قرار گرفته است حرکت این ذرات در خلاف جهت مسیری است که به آن خیره شده ایم ؛ وقتی کدورت در پشت این محور واقع شده باشد حرکت این نقاط معلق در جهت مسیری است که به آن خیره شده ایم . هر چقد رکه مردمک چشم بیشتر باز شود یعنی قطر آن افزایش یابد سایه ذرات مزبور کوچکتر می شود . ( شاید به همین علت است که در شب که مردمک چشم نسبت به روز خیلی گشاد تر است مشکل مگس پران ها اصلا به چشم نمی خورد ) به همین جهت هم هست که بعد از ریختن داروهای گشاد کننده مردمک pharmacologic mydriasis  این ذرات معلق دیگر دیده نمی شوند.

ذرات معلق و مگس پران ها بیشتر هنگامی به چشم می آیند که ما به زمینه ای یکدست خیره می شویم مثلا هنگامیکه به آسمان آبی و روشن نگاه می کنیم یا هنگامیه به یک دیوار سفید خیره می شویم . الگوهای احساس اجسامی که بدلیل وجود کدورت هایی در زجاجچیه دی جلوی چشمان امان می بینیم کاملا اختصاصی هستند و به اسانی با ان چیزهایی که در اثر توهم و نظایر ان ممکن است دیده شود کاملا متفاوت است .

Clinical history سوابق بالینی :

جدا شدن ناگهانی زجاجیه از شبکیه و دیسک نوری چشم با بروز جرقه های در میدان دید شخص ؛ شروع  می شود و متعاقب آن بوجود آمدن ذرات معلق بیشتری در زمینه دید ایجاد می شوند .

( در این حالت شخص احساس می کند رشته هایی در حال باز شدن و تغییر شکل در چشمش بوجود امده است که رد برترین حالت و بعد از اینکه بخشی از سلولهای خونی وارد زجاجیه شوند ممکن است بطور کامل دید او را تار کند یا به شکل خفیف تر هنگامیه از خواب بیدار می شئود به یکباره می بیند که دهها هزار نقطه خیلی ریز تمام میدان دید او را پوشانده اند این چیزی بوده است که من خودم بعد از جدا شدن زجاجیه و پارگی خفیفی که در بخشی از شبکیه چشم راست ام بوجود امد تجربه کرده ام صبح روزی که نارحتی چشم داشتم و دکترها طبق معمول قادر به تسخیص نشده بودند ع به یکباره دهها هزار نقطه ریز را در جلوی چشمانم حس کردم که د راین حالت خودم فهمیدم که مشکل جدی است ولی چند روز طول کشید تا این دکترهای بیسواد را متقاعد کردم که واقعا مشکل من از جدی هم گذشته است و وخیم شده است و اگر نبود مراجعه به دکتر فرهی در اهواز و راهنامایی های ارزشمند او حالا از داشتن یک چشم محروم بودم بازهم گلی به جمال دکترهای درس خوانده درزمان رژیم شاه . )

لکه های نورانی که در جلو چشم ظاهر می شوند جهت عمودی دارند و با پلک زدن و حرکت سریع چشم ، وضعیت انها بدتر می شود و ناراحتی شخص را بیشتر می کنند هر چند این حالت هیچ دردی ندارد .

توجیه این حالت بدین گونه است که تعداد بیشماری از گلبولهای قرمز خون سلولهای رنگدانه ای و گرانولهای رنگی ( که ازاپی تلیوم رنگدانه های  شبکیه جدا شده اند ) وارد زجاجیه می شوند .

معاینه چشمی :

بیمارانی که جرقه هایی بطور یک جانبه در یکی از چشمهایشان دارند نیاز به معاینه ای دارند که شامل اندازه گیری میزان تیز بینی و تست واکنش مردمک ، بیو میکروسکوپی با لامپ اسلیت confrontation fields =

و یافته هایی که از طریق گشاد کردن مردمک و دیدن چشم با افتالموسکوپ غیر مستقیم و میزان تحت فشار قرار گرفتن صلبیه بدست میآید.

از طریق معاینه دقیق با افتالمویکوپ می توان جدا شدن زجاجیه از شبکیه را تشخیص داد .

هر دو روش و خصوصا روش کرایو با درد زیادی همراه است ولی نتیجه آن کاملا رضایت بخش است در این حالت روش لیزر ارجحیت دارد چون آیب کمتری به چشم می زند و زمان ریکاوری  آن کوتاه تر است ولی در مواردی که پارگی در گوشه ها یا ناحیه ای از شبیکه است که از طریق اشعه لیزر دشترسی به آن امکان پذیر نیست می توان از روش جراحی انجمادی بصورت مشتقل یا بعنوان مکملی بریا جراحی لیزر استفاده کرد کاری که در مورد خود من انجام دادند و بعد از انجام دو مرحله جراحی لیزر بخشی از شبکیه که هنوز سوراخی در آن وجود داشت از طریق جراحی کرایو مورد ترمیم  قرار گرفت و اکنون که بیش از یک سال از آن ماجرا می گذرد وضعیت چشم من به لطف خدا خوب است و امیدوارم نه برای من و نه برای هیچکس دیگری مشکلاتی از این دست بوجود نیاید . )

این بافت بسیار حساس از نظر شکل و قیافه  و نوع پیوستگی بسیار متنوع است . مثلا بخش پشتی آن که به دیسک نوری چشم متصل است بصورت حلقوی به این پرده چسبیده است در حالتی که جدایی زجاجیه بصورت کامل از پرده شبکیه اتفاق افتاده باشد معمولا علامتی از تورم مشاهده نمی شود . وجود گلبولهای قرمز خون در زجاجیه حاکی از ان است که عروق شبکیه دچار آسیب شده اند . وجود ملانین های سلولی یا آزاد که آنها را بنام : غبار تنباکو = tobacco dust   می شناسیم  نشان دهنده این است که پارگی در بخش های ضخیم تر شبکیه اتفاق افتاده است ( و در واقع مشکل جدی است )

بین 15% تا 30% که نشانه هایی از جدا شدن زجاجیه در آنها مشاهده شده است دچار حفره یا پارگی در پرده شبکیه نیز شده اند که در اولین معاینه آنها قابل تسخیص است . توصیه می شودکه دراین موارد اقدامات پیشگیرانه برای مداوای پارگی بعمل آید چون این موضوع ارتباط کامل با بینایی شخص دارد و ممکن است باعث از دست رفتن بینایی شود . 

هر گاه جدا شدن زجاجیه توام با پدید آمدن ذرات ابر مانند شامل گلبولهای قرمز و رندگدانه های جدا شده از شبکیه و…  در میدان دید باشد در این صورت خطر پارگی شدیدتر شبکیه وجود دارد (چون گاهی زجاجیه بطور کامل از شبکیه جدا نمی شود و در بخش هایی همچنان به شبکیه ، چسبیده باقی می ماند و همنی امر باعث می شود که شبکیه را با خود بکشد و پارگی کاه به شکل نعل اسب در آن ایجاد کند )

بیمارانی که نشانه ای از پارگی و ایجاد سوراخ در شبکیه آنها مشاهده نشده است لازم است که به آنها گفته شود که علائم پارگی شبکیه چیست تا در صورت بروز این اتفاق بتوانند سریعا اقدام کنند .

هر گاه جدا شدن زجاجیه اتفاق افتاده باشد باید بیمار را بلافاصله به دکتر برای مداوا  ارجاع داد .

هر گاه پارگی شبکیه ، علائم خونریزی در زجاجیه و یا وجود سلولهای رنگدانه ای در چشم تشخیص داده شد باید بلافاصله باید فرض را بر جدا شدن زجاجیه گذاشت و بیمار را برا ی انجام اقدامات پیشگیرانه و مداوای بخش پاره شده شبکیه  به بیمارستان فرستاد تا کارهیا مورد نیاز ر روی او انجام گیرد .

هر گاه معاینه نشان داد که ضایعاتی از شبکیه در زجاجیه وارد شده است باید بیمار را در مورد علائم پارگی شبکیه  و جدا شدن زجاجیه آگاه کرد ( علائمی از قبیل : افزایش میزان مگس پران ها در چشم یا جرقه زدن چشم و یا کاهش میدان دید کناری یا مرکزی ) و اینکه چگوهه هر یک از این علائم  نیاز به مراجعه به چشم پزشک و پیگیری توسط او دارد . د راین حالت لازم هر 5 تا 6 هفته یکبار چشم مورد معاینه قرار بگیردتا مبادا دچار پارگی شبکیه شده باشد .

 هر گاه بیمار نشانه هایی از جدا شدن پشتی زجاجیه اما معاینات کافی روی انجان نگرفته است باید هر چه زودتر بیمار را به یک چشم پزشک ارجاع داد تا با افتالموسکوپ و گشاد کردن مردمک چشم آزمایشات دقیقی از بیمار بعمل آورد . جدول زمانی و زمان مناسب رای این کار را با همکاری خود بیمار برایش در نظر بگیرید . که بستگی به هر شخص می تواند متفاوت باشد .